POUR FAIRE UNE DEMANDE D'ASSISTANCE, EN TOUTE CONFIDENTIALITÉ
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Demande d’assistance

Veuillez remplir ce formulaire, en toute confidentialité, pour faire une demande au CPRMV concernant toute situation à risque impliquant une personne radicalisée ou en voie de l’être, notamment :
- lorsqu’elle démontre des comportements inquiétants ou profère des menaces de violence envers un de vos proches, un membre de votre famille ou de la société (p. ex. : milieu scolaire, communautaire, etc.) qui font craindre qu’elle puisse constituer un danger pour la sécurité ou la vie d’une personne, ou envers la sécurité publique;
- lorsque vous êtes préoccupé(e) par les agissements de cette personne et que vous voulez obtenir des ressources de soutien (p. ex. : écoute, conseils, renseignements).

Votre demande sera traitée rapidement et un membre du CPRMV vous contactera dans les plus brefs délais.
 
 

Identification de la personne qui fait la demande

 

Nom
Prénom
Ville
Adresse courriel
Numéro de téléphone (résidence et bureau)
Numéro de téléphone (cellulaire)

 
 

Les renseignements sur la personne (ou le groupe) qui fait l’objet de la demande

 

Nom
Prénom
Mineurmajeur

 

Ville
Adresse courriel
Numéro de téléphone (résidence et bureau)
Numéro de téléphone (cellulaire)

 
 

Décrivez – avec le plus de détails possibles – ce que vous croyez être une situation de radicalisation menant à la violence (Qui? Quoi? Où? Comment? Pourquoi?)

 

 
 

Quel est votre lien avec la personne qui fait l’objet de la demande?

Père / mère
Frère / sœur
Enseignant / éducateur
Travailleur social / intervenant du milieu
Autre, précisez

 
 

Avez-vous déjà fait la demande auprès d'un autre organisme?

Si oui, lequel?

 
 

Il est possible que votre demande n’entre pas dans le cadre du mandat du CPRMV. Si tel est le cas, autorisez-vous le CPRMV à communiquer les renseignements que vous nous avez transmis dans le présent formulaire à des personnes ressources qui peuvent vous aider? (p.ex. : organismes communautaires, CLSC, Emploi Québec, etc.)

 

OuiNon

 
 
 
Nous souhaitons vous offrir un service toujours mieux adapté à votre situation. À moins d'avis contraire de votre part, nous présumons que vous consentez à ce que les informations relatives à votre demande de service soient partagées entre nos professionnels et ce, dans le respect des règles de confidentialité.