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Formulaire de signalement Incidents à caractère haineux

Veuillez remplir ce formulaire, en toute confidentialité, pour faire une demande au CPRMV si vous été victime ou témoin d’un indicent à caractère haineux. Vous pouvez aussi remplir ce dernier pour signaler un incident au nom d’une victime.

Votre demande sera traitée rapidement et un membre du CPRMV vous contactera dans les plus brefs délais.



1. MOTIF DE L’INCIDENT À CARACTÉRE HAINEUX

L'incident à caractère haineux est un acte non-criminel qui cible un groupe en particulier. Selon votre impression, indiquez le motif(s) qui est à l’origine de cet incident?

Âge
Condition sociale
Convictions politiques
État civil
Grossesse
Handicap
Langue
Orientation sexuelle
Race ou couleur
Religion
Sexe
Origine ethnique ou nationale

Détails sur le motif :




2. VICTIME, TÉMOIN OU TIERCE PERSONNE

Avez-vous été victime de l’incident à caractère haineux ?

Oui
Non

Avez-vous été témoin d’un incident à caractère haineux sans en avoir été victime?

Oui
Non

Si vous êtes une personne ou organisation qui rapporte l’incident à caractère haineux au nom d’une victime, sans avoir été victime ou témoin vous-mêmes de l’incident, veuillez cocher «tierce personne»

Tierce personne




3. INFORMATION SUR LA VICTIME

Nom de la victime

Sexe

Masculin
Féminin
Autre
Je préfère ne pas répondre à cette question

si autre

Année de naissance

Activité professionnelle

Adresse

Code postal

Numéro de téléphone (résidence et bureau)

Numéro de téléphone (cellulaire)

Courriel

Selon votre perception, la victime est / ou se considère comme d’origine éthnique /minorités visibles?

Noir
Asiatiques de l’Est et du Sud-Est
Sud-Asiatiques
Arabes et Asiatiques occidentaux
Latino-américaine
Autochtones
Blanc
Minorités visibles multiples
Origine ethnique inconnue




4. DÉTAILS DE L’INCIDENT À CARACTÈRE HAINEUX

Heure et date de l’incident à caractère haineux

Lieu et contexte de l’incident à caractère haineux (ex : dans la rue, à l’école, dans les transports en commun, rue et quartier, etc.

Y a-t-il eu des blessés lors de l’incident à caractère haineux ?

Oui
Non
Je ne sais pas

Y a-t-il eu des pertes ou des dommages à la propriété ?

Oui
Non
Je ne sais pas

Que s’est-il passé?
Veuillez inclure le plus d’information possible; indiquez précisément les aspects qui vous indiquent que l’incident était basé sur la haine. Par exemple : propos rapportés, nature de l’incident.

Y avait-il des témoins lors de l’incident à caractère haineux ?

Oui
Non
Je ne sais pas

Notes : (ajouter tout commentaire à propos du ou des témoins)




5. INFORMATION SUR L’AUTEUR DE L’INCIDENT À CARACTÉRE HAINEUX

Lors de l’incident à caractère haineux, combien d’auteurs des actes avez-vous recensé ?

Connaissiez-vous/aviez-vous auparavant croisé les personnes qui ont pris part à l’incident à caractère haineux ?




6. VOUS REJOINDRE

Dans l’éventualité où un intervenant du CPRMV souhaiterait vous recontacter, leur serait-il possible de vous laisser un message vocal ?

Oui
Non

Si oui, la mention du CPRMV dans le message vocal vous pose-t-il un inconvénient?

Oui
Non

Souhaiteriez-vous rencontrer un membre du Centre pour discuter de cet incident ?

Oui
Non




7. Souhaiteriez-vous bénéficier d’un soutien spécialisé du Centre? Si oui, précisez ci-dessous.

Oui
Non

Précisez :

 
 
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