POUR FAIRE UNE DEMANDE D'ASSISTANCE, EN TOUTE CONFIDENTIALITÉ
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Formulaire de demande d’assistance ou de signalement

Formulaire de demande d’assistance ou de signalement

 
Vous pouvez remplir ce formulaire afin de communiquer avec les professionnels du CPRMV et formuler une demande d’assistance ou un signalement. Votre demande peut concerner toute situation impliquant une personne en situation/processus de radicalisation ou des actes à caractère haineux pour laquelle vous souhaitez recevoir un accompagnement ou toute situation où vous pensez avoir été victime ou témoin d’un acte haineux.

Votre demande sera traitée en toute confidentialité par un professionnel du CPRMV. Si vous consentez ci-dessous un professionnel du CPRMV vous contactera.

 

Nom
Prénom
Ville
Numéro de téléphone
Adresse courriel

 
 

Consentez-vous à ce que le CPRMV puisse vous contacter pour un suivi en lien avec votre demande / signalement ?

OuiNon

    • Nos professionnels peuvent-ils faire mention du CPRMV dans leurs courriels ou dans un message vocal qui vous seront transmis ?

    OuiNon

 
 

Décrivez les raisons de votre demande (aide, signalement, etc.) ou la situation pour laquelle vous souhaitez faire appel au CPRMV ?

À moins d'avis contraire de votre part, consentez à ce que les informations relatives à votre demande soient partagées entre nos professionnels et ce, dans le respect des règles de confidentialité. Pour toute urgence mettant en jeu la sécurité d’une personne ou de la collectivité, veuillez composer le 911.

 
 

Si vous souhaitez nous partager des contenus (images, vidéos, captures d’écran, textes, etc.) en lien avec votre demande, vous pouvez le faire en téléversant ces fichiers ci-dessous.



 
 

Avez-vous fait une demande ou un signalement concernant la situation décrite auprès d’un autre organisme (police, 811…) ?

Si oui lequel ?

 
 

Il est possible que votre demande n’entre pas dans le mandat du CPRMV. Si tel est le cas, autorisez-vous le CPRMV à communiquer les renseignements que vous avez transmis dans le présent formulaire aux ressources qui peuvent vous aider (professionnels de la santé, organismes communautaires, etc.) ?

OuiNon